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印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險特定病種和特殊病種門診費用報銷管理辦法的通知

時間 : 2019-12-23 14:51:13 來源 : 中山市人力資源和社會保障局
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印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險特定病種和

特殊病種門診費用報銷管理辦法的通知

中人社〔2010〕22號

火炬區(qū)管委會,各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處,市屬各單位,各定點醫(yī)療機構(gòu):

  經(jīng)市政府同意,現(xiàn)將《中山市社會醫(yī)療保險特定病種和特殊病種門診費用報銷管理辦法》印發(fā)給你們,請認真遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到問題,請逕向市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科反映。

  聯(lián)系人:區(qū)燕紅,聯(lián)系電話:88221690


二○一○年五月十七日


中山市社會醫(yī)療保險特定病種

和特殊病種門診費用報銷管理辦法

  第一條 為保障患特定病種或特殊病種參保人在門診就醫(yī)的基本醫(yī)療,減輕參保人的經(jīng)濟負擔,根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險辦法》(中府〔2010〕52號),制定本辦法。

  第二條 本辦法適用于患特定病種的基本醫(yī)療保險參保人和患特殊病種的補充醫(yī)療保險參保人。

  第三條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療保險專家制定特定病種和特殊病種認定標準。

  第四條 特定病種和特殊病種范圍

  (一)特定病種包括:

  1、慢性腎功能衰竭(透析治療)

  2、腎移植術(shù)后

  3、骨髓移植術(shù)后

  (二)特殊病種包括:

  1、各類惡性腫瘤

  2、慢性腎功能衰竭(非透析治療)

  3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病

  4、高血壓病二期(含二期)以上

  5、冠心病(反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)

  6、糖尿病

  7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

  8、帕金森氏綜合征

  9、精神分裂癥

  10、再生障礙性貧血

  11、慢性心功能衰竭(心功能II級以上)

  12、肝硬化(失代償期)

  13、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動期)

  14、類風濕性關(guān)節(jié)炎

  15、血友病

  16、珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)

  17、癲癇

  18、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥)

  19、多發(fā)性硬化

  20、重癥肌無力

  第五條 特定病種參保人門診醫(yī)療費用醫(yī)保支付范圍:

  (一)慢性腎功能衰竭

  1、藥物:重組人紅細胞生成素注射劑、肝素注射劑、低分子量肝素注射劑、左卡尼汀注射劑、魚精蛋白注射劑、骨化三醇口服常釋劑型、阿法骨化醇口服常釋劑型、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。

  2、檢查檢驗項目:血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、甲狀旁腺激素、血清鐵、鐵蛋白、血脂、葡萄糖、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體特異抗體、胸片、心電圖、超聲心動圖。

  3、透析治療費。

  4、透析材料:血透析液、透析器、透析管、內(nèi)瘺穿刺針、血路管、透析針、血透傳感器、血液透析導管、血液濾過器、血液濾過管道、碳腎、濾過端血路管、鈦接頭、腹膜透析導管、腹膜外接短管、籃夾子、透析連接短管、腹膜透析碘液微型蓋、一次性輸液器、一次性注射器、敷潔、腹透液、靜脈留置針、股靜脈導管、肝素帽、血流灌流器等26項。

  (二)骨髓移植術(shù)后

  1、藥物:醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑(含皮質(zhì)類激素)、重組人紅細胞生成素、人粒細胞集落刺激因子、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。

  2、檢查檢驗項目:血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、骨髓常規(guī)及活檢、血藥濃度測定、凝血功能、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、腹部B型超聲波。

  (三)腎移植術(shù)后

  1、藥物:醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑(含皮質(zhì)類激素)、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。

  2、檢查檢驗項目:血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、血脂、血糖、藥物濃度測定、凝血功能、乙肝兩對半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、泌尿系統(tǒng)B型超聲波檢查、腎CT、膀胱鏡檢查、移植腎穿刺活檢。

  特定病種醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物、檢查檢驗項目及透析材料,具體支付比例按照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第六條 特殊病種參保人門診醫(yī)療費用醫(yī)保支付范圍按照我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第七條 特定病種和特殊病種認定及就醫(yī)管理

  (一)患特定病種的基本醫(yī)療保險參保人或患特殊病種的補充醫(yī)療保險參保人,由定點醫(yī)療機構(gòu)的責任醫(yī)生填寫特定病種或特殊病種認定書,經(jīng)醫(yī)務科審批后,攜帶疾病診斷證明書、歷次出院記錄、門診就醫(yī)病歷及檢查報告等資料,提交市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審查認定。

  (二)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為患特定病種或特殊病種的參保人設立門診專用病歷。

  (三)經(jīng)特定病種或特殊病種登記備案后,參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),應攜帶本人社會保障卡和門診專用病歷,由主診醫(yī)生如實記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。

  第八條 特定病種和特殊病種醫(yī)保待遇

  (一)特定病種參保人個人支付的屬本辦法規(guī)定支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)保費用,按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇。

  (二)特殊病種參保人個人支付的門診醫(yī)保費用,按補充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。

  第九條 特定病種和特殊病種的門診醫(yī)療費用報銷方法

  (一)已登記特定病種或特殊病種的參保人,在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時,可直接用本人社會保障卡結(jié)算門診醫(yī)療費用。 

  (二)異地居住和長期異地工作的參保人持本人身份證、社會保障卡、門診專用病歷、門診醫(yī)療收費票據(jù)原件、門診醫(yī)療費用明細清單、商業(yè)銀行存折等相關(guān)資料,到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷,也可將有關(guān)資料郵寄到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

  第十條 特定病種和特殊病種復核

  (一)復核原則

  根據(jù)醫(yī)療保險專家組制定的特定病種和特殊病種認定標準,對已登記特定病種和特殊病種參保人提供的有關(guān)資料進行復核。

  (二)復核機構(gòu)

  由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療保險專家組,負責特定病種和特殊病種復核工作。

  (三)復核程序

  每年4月至6月,對已登記的特定病種和特殊病種有關(guān)資料進行復核,凡符合特定病種和特殊病種認定標準的,按規(guī)定享受特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。經(jīng)復核不符合特定病種或特殊病種認定標準的參保人,自下一社保年度起,停止享受特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇或特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。

  第十一條 監(jiān)督管理

  (一)定點醫(yī)療機構(gòu)應做好特定病種、特殊病種患者門診就醫(yī)、費用結(jié)算工作。接診醫(yī)生應當認真核對社會保障卡,填寫參保號,在專用病歷上如實、詳細記錄病情及檢查、治療、用藥情況。

  (二)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月將基本醫(yī)療保險基金或補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付特定病種或特殊病種門診費用的金額償付給定點醫(yī)療機構(gòu),并按規(guī)定預留5%的質(zhì)量保證金。

  (三)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責公布和及時更新各定點醫(yī)療機構(gòu)特定病種和特殊病種責任醫(yī)生名單。

  (四)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應定期檢查和不定期抽查定點醫(yī)療機構(gòu)特定病種和特殊病種就醫(yī)管理情況,并與年度醫(yī)保工作質(zhì)量考核掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改,扣減違規(guī)費用,情節(jié)嚴重的,暫停其醫(yī)保服務業(yè)務。

  第十二條 本辦法自2010年6月1日起實施。《關(guān)于調(diào)整特殊病種門診費用報銷辦法的通知》(中勞社〔2003〕41號)、《中山市綜合基本醫(yī)療保險特殊病種年度復核辦法》(中勞社〔2003〕52號)、《關(guān)于調(diào)整我市住院基本醫(yī)療保險患慢性腎功能衰竭和腎移植及骨髓移植術(shù)后參保人醫(yī)保待遇的通知》(中勞社〔2006〕70號)等同時廢止。